為落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)和國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號),持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)(以下簡稱電子病歷信息化建設(shè)),2018年12月3日,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)管理辦法(試行)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號 ),支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄,醫(yī)生、護(hù)士可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議。
《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)管理辦法》(試行),匯總五大亮點(diǎn):
一、支持病人在院外瀏覽本人的治療計(jì)劃與安排
“治療信息處理”工作角色中,一般治療記錄業(yè)務(wù)項(xiàng)目,系統(tǒng)功能評價(jià)內(nèi)容:可接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的治療申請,并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾堈?,支持病人在院外瀏覽本人的治療計(jì)劃與安排;數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容:區(qū)域協(xié)同治療記錄有關(guān)數(shù)據(jù)中病人、治療項(xiàng)目可對照。
二、支持門診醫(yī)師能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容
病房病歷記錄項(xiàng)目,主要評價(jià)內(nèi)容:(1)能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容(2)能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋(3)支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄(4)可根據(jù)病人情況智能推薦模板。
推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療協(xié)作協(xié)
三、支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄
門診病歷記錄項(xiàng)目,,主要評價(jià)內(nèi)容:支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄,具備授權(quán)控制,并有完整的瀏覽記錄
四、書寫處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況 ,接受點(diǎn)評
處方書寫業(yè)務(wù)項(xiàng)目,主要評價(jià)內(nèi)容:
(1)具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功能并給出提示 (2)對高危藥品使用給予警示 (3)支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制 (4)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況,并通過系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門。
數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容:
處方記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性,處方記錄與醫(yī)療流程中下游藥品配置記錄、合理用藥檢查記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對照
1.處方數(shù)據(jù)整合性、及時(shí)性 2.處方記錄與處方點(diǎn)評記錄中重要項(xiàng)目數(shù)據(jù)能夠?qū)φ铡?span lang="EN-US"> 3.處方開立與藥品審核、配置、發(fā)藥時(shí)間符合邏輯關(guān)系
(1)書寫處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況 (2)處方數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)作為門診病歷內(nèi)容 (3)能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點(diǎn)評結(jié)果 (4)發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記錄與上報(bào)處理功能。
五、門診病歷自動(dòng)記錄、病歷記錄所有修改的痕跡自動(dòng)保存
門診病歷業(yè)務(wù)主要評價(jià)內(nèi)容:(1)能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(2)可對門診病歷內(nèi)容檢索(3)病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理(4)歷史病歷(包括住院或門診紙質(zhì)病歷)完成數(shù)字化、可查閱,并能夠與其他病歷整合(5)對于已提交的病歷能自動(dòng)記錄、病歷記錄所有修改的痕跡。
六、醫(yī)療協(xié)作,可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議
病房檢查報(bào)告業(yè)務(wù)項(xiàng)目,主要評價(jià)內(nèi)容:1)檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得 對于檢查危急值,能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗);醫(yī)師、護(hù)士:(1)對于危急值通知具有按時(shí)效管控、分級通知、反饋功能 (2)能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等,(1)可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議,數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容:區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報(bào)告數(shù)據(jù)可對照。
針對電子病歷信息化建設(shè),國家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出以下三大要求:
一、地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加大工作力度,組織轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè),提高醫(yī)療服務(wù)、管理信息化水平。
二、地方各級衛(wèi)生健康行政部門要組織轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院按時(shí)參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)。到2019年,所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價(jià)3級以上;到2020年,所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價(jià)4級以上,二級醫(yī)院要達(dá)到分級評價(jià)3級以上。
三、我委將對每年度電子病歷應(yīng)用水平分級評價(jià)情況進(jìn)行通報(bào),委醫(yī)院管理研究所承擔(dān)相關(guān)具體工作。
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn),;數(shù)據(jù)質(zhì)量情況的評估內(nèi)容在“數(shù)據(jù)質(zhì)量評估內(nèi)容”一欄中給出了基本計(jì)算的規(guī)則,針對每個(gè)項(xiàng)目和等級的具體內(nèi)容需參照《數(shù)據(jù)質(zhì)量評估項(xiàng)目表》,這個(gè)表每年均會(huì)根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點(diǎn)管理要求進(jìn)行修訂。
目前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息化功能強(qiáng),但醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的總體協(xié)同效果差、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)薄弱,以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)改重要內(nèi)容之一,為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展,逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。
在姬華奎看來,國家衛(wèi)健委,以“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)”為抓手,帶動(dòng)醫(yī)改向衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)深入,促進(jìn)區(qū)域協(xié)同乃至全國醫(yī)療協(xié)作,治療記錄中有關(guān)數(shù)據(jù)中病人、治療項(xiàng)目可對照,可保存、修改可查詢,無論患者還是醫(yī)師、醫(yī)院之間可查詢對于改善當(dāng)前我國醫(yī)患關(guān)系,起到了極大的推動(dòng)作用。